孩子睡觉为什么会打鼾 该怎么办？

引言              

打鼾是睡眠时上呼吸道阻塞的标志性症状，可以表现为无任何可识别的后果（原发性打鼾），也可以表现为阻塞性睡眠呼吸紊乱（OSDB）。OSDB和初级打鼾之间的差异是目前儿童睡眠呼吸的最大挑战。本综述总结了OSDB儿童的最新数据和目前面临的一些问题。

打鼾和阻塞性睡眠呼吸障碍：

当前定义 ： 阻塞性睡眠呼吸障碍  

儿童中没有正式接受的OSDB定义。初步认为这是一种“睡眠呼吸障碍”，其特征是上呼吸道阻力延长、上呼吸道部分阻塞或完全阻塞，干扰肺通气、氧合或睡眠质量（1）。这种定义包括OSAS和上呼吸道阻力综合征（UARS）。目前尚不清楚儿童是否能从初级打鼾演变为UAR和/或OSAS。OSDB的夜间症状包括打鼾、失眠、出汗、呼吸困难、姿势异常、遗尿症、反复性觉醒和嗜睡。OSDB的日间后果包括心血管异常、发育不全、面部异常生长、神经认知障碍、异常行为、过度嗜睡和生活质量总体下降。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征              

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征由PSG定义为与睡眠有关，上呼吸道完全或部分阻塞，肺泡通气不足，反复觉醒。与成人相反，儿童OSAS的特点是肺泡通气不足（1/4阻塞性通气不足），而不是完全阻塞。根据一些流行病学研究，儿童中的OSA存在于1-3%的儿童。虽然隔夜多导睡眠图（PSG）是诊断OSA的“黄金标准”，但关于其局限性的重要问题仍然存在（见下文第1、4节）。              

上呼吸道阻力综合征              

其特点是打鼾和呼吸力增强，导致反复性觉醒，睡眠中无呼吸暂停、低通气或血气异常。然而，OSDB白天的轻微到严重后果仍然存在。UAR在儿童中的重要性最近才得到充分认识。虽然在儿童中UARS可能比OSAS更常见，但其诊断是困难的，主要是因为经典的PSG不包括食管压力来识别增加的吸气努力。最近的数据表明，鼻插管压力可能有助于识别儿童的UAR。              

原发性打鼾              

习惯性打鼾表明上呼吸道异常阻塞。在普通人群中，习惯性打鼾的患病率很高，从7%到34%的儿童。目前，关键的问题是认识到在习惯性打鼾者中，谁有异常打鼾（即OSDB）与“良性”初级打鼾。最近的数据表明，一些被认为是原发性打鼾的儿童可能有一些神经认知障碍。如果被确认，这意味着至少一些初级打鼾者目前被错误分类，即使是在使用完整的整夜PSG时。最近的观察进一步强调了这些数据的重要性，即如果治疗延迟，儿童的神经认知障碍可能不完全可逆。最后，一些专家甚至质疑真正的“良性”初级打鼾是否真的存在。

阻塞性睡眠呼吸障碍的危险因素              

识别危险因素的重要性源于在易感人群中实施OSDB筛查计划的能力，以及在腺扁桃体切除术后更密切的随访，以寻找残留或复发的OSDB。阻塞性睡眠呼吸障碍在患有颅面畸形（如唐氏综合征、皮尔罗宾序列、软骨发育不全）、神经肌肉问题（如脑瘫、阿诺德-基亚里畸形、肌肉疾病）和病态肥胖（如普拉德-威利综合征）的儿童中更为常见。除了这些明显的危险因素外，还报告了易受伤害的亚组。因此，OSDB在黑人（10岁）和西班牙裔（11岁）儿童中的发病率高于白人儿童，在前早产儿（10岁）中更为普遍。虽然还不清楚黑人或西班牙裔儿童患OSDB的风险增加，但由于呼吸机控制和颅脑发育的异常发展，前早产儿患OSDB的风险可能增加。OSDB的家族聚类已被报道并支持OSDB的遗传基础。因此，可能涉及到通风控制、颅面大小和/或呼吸负荷补偿的遗传影响。男性不是青春期前儿童患OSDB的危险因素。此外，来自几项研究的数据表明，肥胖是儿童OSDB的一个危险因素。

测试打呼噜的孩子              

最近的指导方针建议对所有儿童进行打鼾常规检查。打鼾、症状和/或身体体征与OSDB有关，表明需要进一步测试。然后可以问以下问题：1-这个孩子需要紧急治疗吗？即使整夜PSG可用，如果存在严重的OSDB，通常长的等待列表也会导致不可接受的延迟。夜间血氧测定，特别是使用运动伪影抗血氧计时，对诊断需要紧急治疗的严重OSA具有很好的阳性预测价值。2-临床评估是否提示OSDB出现并发症？虽然对所有怀疑患有OSDB的儿童来说，对并发症进行专门的检测并不是一条规则，但临床检查提示有心血管并发症，例如，应进行专门的评估，包括心电图和超声心动图。3-OSDB是否存在特定的风险因素？对于神经肌肉疾病、唐氏综合症、肥胖、颅面异常或之前对打鼾或2岁以下儿童的治疗，可能需要进一步的检查，即CT扫描、内窥镜检查和/或上呼吸道荧光镜检查。4-这个孩子有OSDB吗？这是评估中最困难的部分。特别发展OPED问卷不允许区分初级打鼾和OSAS。nap-psg或过夜血氧测定法只能识别最严重的OSDB。一夜之间，PSG仍然是诊断OSA的黄金标准；然而，许多重要问题仍然存在。首先，考虑到OSDB的微妙后果，如轻微的神经认知或行为问题，很容易被忽视，测试打鼾的迹象肯定不简单。因此，我们面临着测试和不测试每个打鼾儿童的艰难抉择。其次，我们也面临着执行隔夜psg的资源普遍不足的问题。第三，即使可以进行整夜PSG，也没有对诊断标准达成共识，例如，诊断低通气或异常呼吸障碍指数。最后，更糟的是，最近有研究表明，PSG诊断的原发性打鼾与一些儿童的神经认知异常有关。如果被证实，这意味着仅仅一夜的PSG不能诊断所有的OSDB病例。这强调了需要验证终末器官损伤的生物学标志物，以便作为PSG标准的补充。尽管存在上述局限性，PSG仍用于确定OSA的确诊。此外，PSG还可以识别患有严重OSA的儿童，这些儿童需要在术后立即进行仔细的监测，以防止并发症，并随访PSG以识别残余OSDB。

阻塞性睡眠呼吸障碍的治疗              

虽然腺扁桃体切除术（AT）是儿童OSDB的常用治疗方法，但关于OSDB治疗的许多问题仍然存在。总的来说，最近的数据表明，80%的儿童（16岁）在接受ATI治疗后可以治愈OSDB。在最严重的OSAS病例中，可能会出现残余OSDB，其中PSG随访是必要的。儿童期和成年期AT后OSDB复发的风险基本上是未知的，在具有上述特定风险因素的弱势群体中可能更高。除了明显的颈面部畸形外，对于AT以外更复杂的手术的适应症还没有确定。此外，牙科用具或类固醇在某些情况下的潜在作用仍有待确定。鼻罩正压治疗（CPAP/BIPAP）的适应症，以及CPAP与BIPAP的适应症，也必须予以描述。在面部生长过程中使用口罩的全部后果和处理方法尚不清楚。最后，婴儿体内OSDB的诊断和管理指南完全缺失。 

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